|
Intubacja dzieci w anestezjologii |
|
|
 Przed
przystąpieniem do intubacji należy sprawdzić i przygotować cały
konieczny sprzęt. Mała rezerwa tlenowa noworodków i dzieci wymusza
szybką intubację, nie pozostawiając czasu na poszukiwanie w jej trakcie
potrzebnego sprzętu. Wybór łopatki laryngoskopu zależy od
indywidualnych upodobań. W warunkach anatomicznych (np. krótka szyja i
duży język) charakterystycznych dla niemowląt i małych dzieci wskazane
jest stosowanie raczej prostych łopatek.
Większość wcześniaków i niemowląt z
małą urodzeniową masą ciała wymaga użycia łopatki Millera nr 0 lub
Goodella nr 1. Od wieku 2 lat można stosować również zakrzywione
łopatki.
Zawsze powinien być przygotowany zestaw łopatek w różnych rozmiarach,
na wypadek gdyby pierwotny wybór okazał się niewłaściwy.
Rozmiar i typ rurki dotchawiczej powinien być odpowiedni do wieku i
masy ciała dziecka. Trzeba uwzględnić także wykonane w przeszłości
zabiegi operacyjne, jak wcześniejszej lub długotrwałej intubacji i w
razie potrzeby zdecydować się na wybór rurki o mniejszej średnicy.
Trzeba pamiętać, że faktyczna średnica rurki z mankietem jest o 0,5 mm
większa od znamionowanego rozmiaru, nawet gdy mankiet jest opróżniony.
A więc rurka nr 4,5 z mankietem ma zewnętrzną średnicę taką, jak rurka
nr 5,0.
Czas ma niezwykle istotne znaczenie dla bezpiecznego przeprowadzenia
intubacji u niemowlęcia i małego dziecka. Pacjenci z tych grup
wiekowych charakteryzują się znacznie większym niż dorośli
zapotrzebowaniem na tlen i w związku z tym relatywnie mniejszym zapasem
tlenu w czynnościowej pojemności zalegającej. Czas upływający od
zaprzestania dostarczania tlenu czy wentylacji pęcherzykowej do
rozwinięcia się hipoksemii jest u dzieci bardzo krótki. W przebiegu
schorzeń współistniejących - zastoinowej niewydolności krążenia
zapalenia płuc lub zespołu niewydolności oddechowej noworodków -
występuje graniczna hipoksemia, która w trakcie intubacji może się
niebezpiecznie pogłębić. W trakcie intubacji należy uwzględnić
następujące problemy:
1 Unieruchomienie głowy.
Wystająca potylica i relatywnie duży rozmiar głowy
niemowlęcia powodują, że na stole operacyjnym łatwo przekręca się ona
na boki. Użycie gąbczastej, gumowej poduszki z otworem na tył głowy
ułatwia jej stabilizację i ułożenie w pozycji "węszącej".
2 W trakcie laryngoskopii należy uwidocznić przełyk i tchawicę.
Aparat głosowy noworodków i małych dzieci wygląda inaczej inż u
dorosłych. Trzeba uważać, by w sposób niezamierzony nie wprowadzić
rurki intubacyjnej do przełyku.
3 Powinno się obserwować, jak rurka intubacyjna mija struny głosowe.
Niewielka odległość (4-6 cm u niemowląt) między strunami głosowymi i
rozwidleniem tchawicy sprawia, że stosunkowo łatwo jest wprowadzić
koniec rurki intubacyjnej do prawego bądź lewego oskrzela głównego.
Można tego uniknąć uważnie obserwując rurkę w trakcie intubacji.
Osłuchiwaniem potwierdza się, czy odgłos oddechowy jest po obu stronach
identyczny. U dzieci powyżej 2 lat, po stwierdzeniu symetrycznego
szmeru oddechowego, można tymczasowo zaintubować prawe oskrzele główne
celem oceny odległości do rozwidlenia tchawicy. W tym celu, osłuchując
lewe pole płucne, wprowadza się rurkę intubacyjną coraz głębiej, aż do
osłabnięcia szmeru pęcherzykowego. Następnie rurkę powoli wycofuje się
do chwili, gdy szmer nad lewym polem płucnym jest identyczny jak po
stronie prawej. Wtedy na wysokości wyrostka zębodołowego lub zębów
należy zaobserwować znacznik odległości od końca rurki. Liczba ta
odpowiada umiejscowieniu jej bezpośrednio nad rozwidleniem tchawicy.
Można wówczas cofnąć rurkę o dodatkowe 2 cm i dobrze umocować
przylepcem. Procedura powyższa umożliwia z najwyższym
prawdopodobieństwem umiejscowienie rurki w połowie długości tchawicy
bez konieczności radiograficznego potwierdzenia jej lokalizacji.
4 Należy unikać nadmiaru manipulacji w obrębie dróg oddechowych.
Liczne próby intubacji prowadzą do obrzęku tkanek i krwawienia, co może
utrudnić warunki ekstubacji. Ze wszystkich przyczyn występującego po
ekstubacji skurczu krtani, najczęstszą są liczne próby intubacji. Błona
śluzowa krtani niemowlęcia jest bardzo rozpulchniona, szczególnie w
obszarze podgłośniowym, i nawet niewielki obrzęk może w znacznym
stopniu zmniejszyć światło dróg oddechowych upośledzając przepływ gazu.
5 Nie powinno się przedłużać prób intubacji.
Niemowlęta i małe dzieci nie mają rezerwy tlenowej, takiej jak u dzieci
starszych czy osób dorosłych. Pulsoksymetria jest więc niezwykle
przydatna w trakcie intubacji; trzeba pamiętać, że bradykardia może być
wczesnym objawem hipoksemii.
(Jeżeli w trakcie laryngoskopii i prób intubacji dochodzi do
bradykardii, leczeniem nie jest dożylne podanie atropiny, lecz
wentylacja tlenem.)
Źródło: Anestezjologia Arnold J. Berry, Guandy B. Knos
Tabela rozmiarów
|
Artykuły 